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          不良反應報告 Adverse reaction report
          患者信息
          患者姓名:
          性別:

          聯系方式:
          出生日期:
          年齡:
          民族:
          體重(kg):
          身高(cm):
          醫療機構:
          原患疾?。?/span>
          既往藥品不良反應:

          相關重要信息:
          懷疑藥品信息
          藥品名稱:
          批準文號:
          藥品規格:
          產品批號:
          生產廠家:
          用藥原因:
          給藥途徑:

          用法用量 (單次劑量、給藥頻次):
          開始用藥日期:
          結束用藥日期:
          對藥物采取的措施:
          是否存在以下情況(可多選):
          并用藥品信息
          藥品名稱:
          批準文號:
          藥品規格:
          產品批號:
          用法用量 (單次劑量、給藥頻次):
          開始用藥日期:
          結束用藥日期:
          不良反應信息
          不良反應名稱:
          發生時間:
          結束時間:
          持續時間:
          不良反應的結果:
          停藥或減量后不良反應是否消失或減輕?
          再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應?
          上述不良事件對患者原疾病的影響:
          嚴重性:
          不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良事件的關系等):
          報告者信息
          報告人姓名:
          報告者職業:

          手機號碼:
          驗證碼:
          *為必填信息;不良反應聯系電話:025-85109999-192
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